lunes 18 de julio de 2011
ACCIDENTES E INCIDENTES
a) Un accidente es un suceso durante la utilización de una aeronave debido al cual:
1) una persona sufre lesiones mortales o graves;
2) la aeronave sufre daños considerables que significan roturas estructurales o que exigen una reparación importante; o
3) la aeronave desaparece o no se puede llegar a ella.
b) Un incidente es un suceso relacionado con la utilización de una aeronave, distinto a un accidente, y que afecta o que puede afectar a la seguridad de las operaciones. Un incidente grave es un incidente en el que intervienen circunstancias que indican que casi ocurrió un accidente.
En las definiciones de la OACI se emplea el término “suceso” para indicar un accidente y un incidente. Desde la perspectiva de la gestión de la seguridad operacional, es peligroso concentrarse en la diferencia entre accidentes e incidentes empleando definiciones que pueden ser arbitrarias y limitativas.
Cada día ocurren muchos incidentes que pueden ser notificados, o no, a la autoridad encargada de las nvestigaciones, pero que casi llegan a ser accidentes — y que a menudo ponen de manifiesto riesgos mportantes. Puesto que no hay lesionados o los daños son pequeños o inexistentes, quizá esos incidentes no sean objeto de investigación. Esto es lamentable, porque la investigación de un incidente puede producir mejores resultados para la identificación de peligros que la investigación de un accidente. La diferencia entre un accidente y un incidente puede ser simplemente un elemento de casualidad. En efecto, puede considerarse que un incidente es un hecho indeseable que en circunstancias ligeramente diferentes podríahaber resultado en lesiones a las personas o daños a los bienes y que, por lo tanto, podría haber sido clasificado como un accidente.
CAUSAS DE LOS ACCIDENTES La evidencia más clara de una perturbación grave de la seguridad operacional de un sistema es un accidente. Puesto que la gestión de la seguridad operacional procura reducir la probabilidad de que ocurran accidentes y sus consecuencias, comprender las causas que originan accidentes e incidentes es undamental para comprender qué es la gestión de la seguridad operacional. Debido a que los accidentes y os incidentes están estrechamente relacionados, no intentaremos establecer la diferencia entre las causas que originan accidentes de las que originan incidentes. Enfoque tradicional de causalidad
Después de un gran accidente, cabe hacer las siguientes preguntas:
a) ¿Cómo y por qué personal competente cometió los errores necesarios para que sucediera el accidente?
b) ¿Podría volver a ocurrir algo como esto?
Tradicionalmente, los investigadores han examinado una cadena de sucesos o circunstancias que en definitiva llevaron a alguien a hacer algo improcedente que provocó el accidente. Este comportamiento improcedente puede haber sido un error de juicio (como una desviación de los SOP), un error debido a una falta de atención o una violación deliberada de las reglas.
Con el enfoque tradicional, la investigación se concentraba más a menudo en encontrar al
culpable del accidente (y castigarle). En el mejor de los casos, las actividades de gestión de la seguridad operacional se concentraban en encontrar las formas de reducir el riesgo de que, en primer lugar, se cometieran esos actos inseguros. Sin embargo, parecería que los errores o violaciones que provocan accidentes ocurren aleatoriamente. Al no haber un modelo que seguir, esas actividades de gestión de la seguridad operacional para reducir o eliminar sucesos aleatorios pueden ser ineficaces.
El análisis de datos de accidentes frecuentemente revela que la situación anterior al accidente estaba “madura para un accidente”. Las personas a quienes preocupa la seguridad operacional pueden haber estado diciendo que era sólo una cuestión de tiempo antes de que estas circunstancias condujeran a un accidente. Cuando el accidente ocurre, a menudo se encuentra que miembros del personal que gozan de buen salud, calificados, experimentados, motivados y bien equipados cometieron errores que produjeron el accidente. Ellos (y sus colegas) pueden haber cometido estos errores o haber empleado prácticas inseguras muchas veces antes, sin que hubiera consecuencias perjudiciales. Además, algunas de las condiciones inseguras en las que operaban pueden haber existido durante años, sin que tampoco causaran un accidente. En otras palabras, hay un elemento de casualidad.
Algunas veces estas condiciones inseguras eran la consecuencia de decisiones de la administración; ésta reconocía los riesgos, pero otras prioridades requerían hacer concesiones. En realidad, el personal de operaciones a menudo trabaja en un contexto definido por factores de organización y de gestión que están fuera de su control. Estos empleados son sólo una parte de un sistema más grande.
Para tener éxito, los sistemas de gestión de la seguridad operacional (SMS) necesitan que lacausalidad de los accidentes se entienda de otro modo — de un modo que depende de examinar el contexto total (es decir, el sistema) en que trabaja la gente.
Enfoque moderno de causalidad
De conformidad con el pensamiento moderno, los accidentes se producen cuando cierto númerode factores permiten que ocurran — cada uno es necesario, pero por sí mismo no es suficiente para quebrar las defensas del sistema. Las fallas de grandes equipos, y los errores del personal de operaciones, raramente son la causa de que se quiebren las defensas de la seguridad operacional. A menudo, estos trastornos son la consecuencia de errores humanos en la toma de decisiones. Estos casos pueden deberse a fallas activas en el nivel de las operaciones o a condiciones latentes propicias para facilitar la quiebra de las defensas de seguridad operacional inherentes del sistema. La mayoría de los accidentes incluyen tanto condiciones activas como latentes.
En la Figura 4-2 se presenta un modelo de causalidad de accidente que ayuda a comprender la interrelación de los factores de organización y de gestión (es decir, factores sistémicos) en la causalidad de los accidentes. En el sistema de la aviación hay varias “defensas” contra un desempeño improcedente o malas decisiones en todos los niveles del sistema (es decir, en el lugar de trabajo, en los niveles de supervisión y en la administración superior). Este modelo muestra que si bien los factores de organización, incluidas las decisiones de la administración, pueden crear condiciones latentes que pueden conducir a un accidente, estos factores también contribuyen a la defensa del sistema.
Los errores y las violaciones que tienen un efecto perjudicial inmediato pueden considerarse como actos inseguros; estos actos generalmente están relacionados con personal de operaciones (pilotos, controladores de tránsito aéreo, mecánicos de mantenimiento de aeronaves, etc.). Estos actos inseguros pueden penetrar las diversas defensas existentes para proteger el sistema de aviación creadas por la administración de la empresa, las autoridades de reglamentación, etc. y dar como resultado un accidente.
Estos actos inseguros pueden ser el resultado de errores ordinarios o pueden ser el resultado de violaciones deliberadas de las prácticas y los procedimientos prescritos. El modelo reconoce que en el lugar de trabajo hay muchas condiciones que conducen a error o violaciones y que pueden afectar al comportamiento individual o de equipo.
Estos actos inseguros se cometen en un contexto operacional que incluye condiciones inseguras latentes. Una condición latente es el resultado de una acción o decisión adoptada mucho antes de un accidente. Sus consecuencias pueden permanecer latentes durante mucho tiempo. Individualmente, estas condiciones latentes generalmente no son perjudiciales, puesto que, en primer lugar, no se perciben como fallas.
Las condiciones inseguras latentes sólo pueden llegar a ser evidentes una vez que se han quebrado las defensas del sistema. Estas condiciones puedan haber estado presentes en el sistema mucho antes de un accidente y generalmente las crean quienes toman decisiones o las autoridades de reglamentación y otras personas que están muy lejos, en tiempo y espacio, del accidente. El personal que ejecuta las operaciones puede heredar defectos del sistema, tales como los que crean un diseño deficiente del equipo o de las tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio a tiempo o bien seguridad operacional); defectos de organización (p. ej., comunicaciones internas deficientes); o malas decisiones de la administración (p. ej., postergación de una cuestión de mantenimiento). Las actividades de gestión de la seguridad operacional que son eficaces procuran identificar y mitigar estas condiciones inseguras latentes en todo el sistema, en vez de realizar actividades localizadas para reducir a un mínimo los actos inseguros de los individuos. Esos actos inseguros sólo pueden ser síntomas de problemas de seguridad operacional, no causas.
Aun en las organizaciones mejor dirigidas, la mayoría de las condiciones inseguras latentescomienzan en quienes toman decisiones. Este personal directivo también está sujeto a limitaciones y predisposiciones humanas normales, así como también a limitaciones de tiempo, presupuestarias, políticas y de otro tipo muy reales. Dado que algunas de estas decisiones inseguras no pueden evitarse, deben adoptarse medidas para detectarlas y reducir sus consecuencias perjudiciales.
Las decisiones falibles de los supervisores pueden traducirse en procedimientos inadecuados, programación deficiente o negligencia de los peligros reconocibles. Esas decisiones pueden conducir a pericias y conocimientos inadecuados o a procedimientos operacionales improcedentes. La forma en que los supervisores y la organización en su totalidad desempeñan sus funciones establece las condiciones en que se produce un error o una violación. Por ejemplo, ¿es eficaz la administración con respecto a establecer objetivos de trabajo realizables, organizar tareas y recursos, manejar los asuntos cotidianos, y comunicar interna y externamente? Las decisiones falibles adoptadas por la administración de la empresa y las autoridades de reglamentación muy a menudo son la consecuencia de recursos inadecuados. Sin embargo, evitar los costos de reforzar la seguridad operacional del sistema puede facilitar accidentes que resultan tan caros como la bancarrota del explotador.
Incidentes: precursores de accidentes
Independientemente del modelo de causalidad de accidentes empleado, generalmente habrá habido precursores evidentes antes del accidente. Con mucha frecuencia, estos precursores sólo llegan a ser evidentes con la retrospección. Las condiciones inseguras latentes pueden haber existido en el momento del suceso. Identificar y validar estas condiciones inseguras exige un análisis de riesgos, objetivo y a fondo. Si bien es importante investigar totalmente los accidentes en los que se ha producido un gran número de muertes, quizá este no sea el medio más productivo para identificar deficiencias en la seguridad operacional. Deben tomarse precauciones para asegurarse de que la prioridad dada a los hechos sangrientos (que a menudo prevalece en los medios de comunicación después de pérdidas vida importantes) no menoscabe un análisis de riesgos racional de las condiciones inseguras en la aviación.
Aunque emplear investigaciones de accidentes para identificar peligros es importante, es un método para mejorar la seguridad operacional que obedece a la reacción y es costoso.
Regla de 1:600
Una investigación en materia de seguridad en el lugar de trabajo en 1969 indicó que por cada 600 sucesos notificados en los que no se habían producido lesiones o daños, había aproximadamente:
• 30 incidentes en los que se habían producido daños a los bienes;
• 10 accidentes en los que se habían producido lesiones graves; y
• un caso de lesión grave o mortal.
La relación 1-10-30-600 que se muestra en la Figura 4-3 indica una oportunidad desperdiciada,
si las actividades de investigación se concentran únicamente en aquellos raros sucesos en que se producen lesiones graves o daños considerables. Los factores que contribuyen a esos accidentes pueden estar presentes en cientos de incidentes, y podrían detectarse antes de que se produzcan lesiones o daños graves. Una gestión eficaz de la seguridad operacional exige que el personal y los administradores detecten y analicen los peligros antes de que resulten en accidentes.
En los incidentes de aviación, las lesiones y los daños generalmente son menos importantes que en los accidentes. Por consiguiente, estos sucesos reciben menos publicidad. En principio, debería haber más información disponible respecto a estos sucesos (p. ej., testigos y registradores de vuelo que no han sufrido daños). Sin la amenaza de acciones por daños y perjuicios, el ambiente imperante durante la investigación tiende a ser menos conflictivo. Es decir, debería existir una oportunidad más favorable para determinar por qué se produjeron los incidentes y, también, cómo las defensas que existían impidieron que esos incidentes llegaran a ser accidentes. En un mundo ideal, podrían identificarse todas las deficiencias subyacentes respecto a la seguridad operacional y podrían adoptarse medidas preventivas para mejorar las condiciones inseguras antes de que ocurra un accidente.
CONTEXTO DE ACCIDENTES E INCIDENTES
Los accidentes e incidentes ocurren dentro de un conjunto definido de circunstancias y condiciones. Entre estas, la aeronave y otros equipos, las condiciones meteorológicas, los servicios de aeropuerto y de vuelo, así como el ambiente de la reglamentación, la industria y la empresa en que se desarrollan las operaciones. También incluyen las permutaciones y las combinaciones de comportamiento humano. En un momento dado, algunos de estos factores pueden convergir para crear condiciones que están maduras para un accidente. Comprender el contexto en que ocurren los accidentes es fundamental para la gestión de la seguridad operacional. Entre los principales factores que crean el contexto de los accidentes e incidentes de aviación cabe señalar: diseño de los equipos, infraestructura de apoyo, factores humanos y culturales, cultura de seguridad operacional de la empresa y costos.
Diseño de los equipos
El diseño de los equipos (y de las tareas) es fundamental para la realización de operaciones de aviación seguras. Simplemente, al diseñador le preocupan preguntas respecto al equipo, tales como:
a) ¿Realiza la tarea que debe realizar?
b) ¿Dialoga bien con el operador? ¿Es fácil de usar?
c) ¿Cabe y se adapta al espacio asignado?
Desde la perspectiva del operador del equipo, este debe “funcionar como lo anuncia el fabricante”. El diseño ergonómico debe reducir al mínimo el riesgo (y las consecuencias) de errores. ¿Son accesibles los interruptores? ¿Es intuitiva la operación de control? ¿Son adecuados los indicadores y las presentaciones en todas las condiciones de operación? ¿Es el equipo a prueba de errores? Por ejemplo, “¿Está usted seguro de que quiere suprimir este archivo?”
El diseñador también necesita tener en cuenta la perspectiva del encargado del mantenimiento del equipo. Debe haber espacio suficiente para permitir el acceso para efectuar el mantenimiento necesario en condiciones de trabajo típicas y con las limitaciones normales en cuanto a fuerza y alcance humanos. El diseño debe incorporar también la función de dar información adecuada para advertir si se ha efectuado un ensamblaje incorrecto.
Con los adelantos en la automatización, las consideraciones respecto al diseño son aún más evidentes. Que se trate del piloto en el puesto de pilotaje, de los controladores en sus consolas o de un mecánico de mantenimiento usando equipo de diagnóstico automático, el ámbito de los nuevos tipos de errores humanos se ha extendido considerablemente. Aunque la mayor automatización ha reducido el potencial para que ocurran muchos tipos de accidentes, muchos jefes de seguridad operacional ahora enfrentan nuevos retos creados por esa automatización, tales como la falta de conciencia de la situación y el tedio.
Infraestructura de apoyo
Desde el punto de vista de un explotador de aeronaves o un proveedor de servicios, es esencial disponer de infraestructura de apoyo adecuada para la realización de operaciones seguras. Esto incluye una eficacia adecuada del Estado con respecto a asuntos tales como:
a) otorgamiento de licencias al personal;
b) certificación de aeronaves, explotadores, proveedores de servicios y aeródromos;
c) obtención de los servicios necesarios;
d) investigación de accidentes e incidentes de aviación; y
e) provisión de vigilancia de la seguridad operacional.
Desde el punto de vista del piloto, la infraestructura de apoyo incluye aspectos tales como:
a) aeronavegabilidad apropiada para el tipo de operación;
b) servicios de comunicación, navegación y vigilancia (CNS) adecuados y fiables;
c) servicios de aeródromo, escala y planificación de vuelo adecuados y fiables; y
d) apoyo efectivo de la organización matriz con respecto a establecimiento de horarios, instrucción inicial y periódica, despacho de vuelos o control de vuelos, etc.
A un controlador de tránsito aéreo le preocupan aspectos como:
a) disponibilidad de equipo CNS adecuado para la tarea operacional;
b) procedimientos eficaces para una atención segura y rápida de la aeronave; y
c) apoyo efectivo de la organización matriz con respecto a establecimiento de horarios de trabajo, instrucción inicial y periódica, y condiciones generales de trabajo.
Fuente: Estractado del DOC 9859 - Manual de Gestión de la seguridad Operacional
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